医保支付按病种付费 患者就诊有哪些新变化？

昨天（15日），国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，进一步提升医保支付规范化水平。目前按病种付费已覆盖全部医保统筹地区。为什么要推行医疗保障按病种付费？对患者来说会有哪些变化？

按病种付费

医疗保障推行支付方式改革

一直以来，我国传统的医保支付方式是按项目付费，药品、耗材、服务项目，用了多少结算多少，这种医保支付方式容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。

为了规范医疗行为，自2019年起，国家医保局持续推行“按病种付费”支付方式改革，即通过历史数据精准测算，根据患者的病情分组，对同组患者，确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。医疗机构和医务人员从“多开项目获得收益”，转变为“控制成本也能获得收入”。目前“按病种付费”已覆盖全部医保统筹地区。

国家医保局医药管理司司长 黄心宇：改革后，医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降，平均住院日有所缩短。同时，对一些适宜在一二级医疗机构开展诊疗的病种，实行了不同级别机构的“同病同付”。

近年来，我国持续推进医保支付方式改革，对疾病分组进行动态调整，优化了医保付费技术标准。

对于住院时间长、资源消耗多、使用新药新技术等不适合按病种支付的病例，医疗机构可以申请特例单议，医保部门经过审核后，可以按照项目付费或调整支付标准，确保这些患者能够得到合理充分的治疗。

按病种付费

如何保证患者得到充分治疗？

据国家医保局统计，截至2024年底，全国“按病种付费”出院人次占比超过90%。“按病种付费”会限制患者住院天数吗？医保部门会刻意压低支付标准吗？

医保支付方式改革中，对相关疾病的支付标准是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出的平均值，并随着社会经济发展、物价水平变动等适时提高。

国家医保局表示从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，国家医保局将予以严肃处理。

医保支付方式指的是医保与医院之间的结算方式，改革不影响患者出院结算体验，患者出院实行按比例报销，患者因为少做了不必要的医疗服务项目，按比例报销后个人负担部分可能会减少。

按病种付费

促进医院开展“日间医疗”

“按病种付费”不仅可以一定程度上减轻患者的个人负担部分，也促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为。目前全国近60%的三级公立医院开展了“日间医疗”，24小时内就能完成全流程住院治疗，加快床位周转，降低医疗费用。

以前，一些病情简单、不用住院就可以治疗的患者，因为门诊报销比例较低，患者会为了多报销而选择住院，不仅医疗费用高，还造成资源浪费。现在，这些不需要住院的日间手术或放、化疗，纳入了“按病种付费”付费，无论住院与否，医保支付标准都是一样的。住院时间越短，医院结余得更多。

山东在所有符合条件的三级医疗机构开展日间手术医保支付方式改革，对于操作简单、风险低、术后恢复快的50多个病种，患者可在24小时内完成入院、手术及出院。‌术前一周内与手术直接相关的门诊检查费用以及术后拆线、换药等费用均按住院待遇报销。在山东省金乡县人民医院妇产科，一名患者做完微创手术当天就可以出院了，而以前至少得住院三天。

山东省金乡县人民医院院长 代建军：不仅缓解了老百姓住院病房紧张一床难求的现象，同时费用下降30%左右。

对于肿瘤患者来说，化疗是一件麻烦事儿，往往都得住几天院，没有病床还得等。近年来，浙江省湖州市中心医院开设“日间化疗中心”，对于病情稳定、治疗方案简单、副作用风险低‌的肿瘤患者，可以实现白天在医院治疗，晚上回家静养。

湖州市化疗患者 房粉英：我以前到医院治疗，一次总要住院3至5天，现在早上来，晚上就回家了。

为减轻患者负担，湖州市日间化疗的癌症患者都按特殊病种支付，享受住院同等待遇。